Na een grondige studie naar de vergoedingen die zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde zorg geven dienen wij opnieuw een handhavingsverzoek in bij de Nederlandse Zorgautoriteit. Na onderzoek ontdekte wij dat in bijna alle gevallen verzekerden, met een naturapolis, voor niet-gecontracteerde zorg veel minder vergoed krijgen dan wat er in de polis als vergoeding wordt genoemd. Vaak liggen de vergoedingen tussen de 3% en 17% lager. Soms kan dit oplopen tot maar liefst 40%. De zorgpolis suggereert een vergoeding die nooit wordt waargemaakt. Aanleiding om de NZa te verzoeken tot handhaving en het instellen van een onderzoek.
Wij hebben over een langere periode in kaart gebracht onder welke voorwaarden zorgverzekeraars haar vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg aanbieden. Bijna alle naturapolissen geven een vergoeding op basis van de contractuele afspraken tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar. Door kennis te nemen van deze afspraken konden wij vaststellen dat de vergoedingen bijna nooit op dezelfde wijze worden uitgekeerd zoals die in de polisvoorwaarden worden genoemd. Consumenten worden zo sinds enige jaren ernstig benadeeld.
Met name daar waar zorgverzekeraars met zorgaanbieders meerdere beloningen afspreken voor dezelfde prestatie zien wij dat de vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg van bijna alle naturapolissen niet in overeenstemming zijn met de in de polisvoorwaarden beschreven vergoedingen. Het veelal in de polisvoorwaarden genoemde vergoeding ‘tot maximaal het gemiddelde tarief’ redt deze verzekeraars niet. Het gemiddelde gecontracteerde tarief wordt namelijk nooit gehaald. De verzekeraars baseren zich in de meeste gevallen op het laagst, of een lagere ‘standaard’, gecontracteerde tarief. Het is minstens misleidend te noemen dat wanneer een verzekeraar een dekking voor niet-gecontracteerde zorg suggereert die nooit wordt verstrekt. In die optiek kan de verzekeraar de dekking voor niet gecontracteerde zorg ook aanbieden als ‘tot maximaal 100% van de nota van de zorgaanbieder’. In beide gevallen haalt de daadwerkelijke vergoeding nooit de gegeven verwachting waaronder de polis wordt aangeboden.
Of een zorgverzekeraar zich al dan niet terecht op enig gecontracteerde tarief baseert is een hele andere discussie. Zorgverzekeraars bieden polissen aan waarin staat dat zorg wordt vergoed op basis van een ‘gemiddelde tarief zoals deze voor die betreffende zorgprestatie is overeengekomen’. Maar ze leveren een lagere vergoeding. Voor die zorgprestaties waar wij naar hebben kunnen kijken waren de vergoedingen direct te linken aan een veel lagere of zelfs het laagst gecontracteerd tarief. Vaak konden wij geen enkele link leggen met enig gecontracteerd tarief en vergoedingen zijn soms op geen enkele wijze ‘marktconform’ te noemen. Terwijl dat laatste wel een wettelijke vereiste is.
Deze verzekeraars verkeren in de wetenschap dat de verzekerde, die een product bij hen afneemt, op een later tijdstip veel minder vergoed krijgt dan waar ze op basis van de polisvoorwaarden recht op heeft. Er zijn slechts enkele naturapolissen die wel een vergoeding geven die overeenkomt met de in de polisvoorwaarden beschreven vergoedingen. Het staat in schril contrast met het grote aantal naturapolissen waar de consument niet de dekking krijgt die het verzekeringsproduct belooft.
De omvang van het aantal zorgpolissen waarin dit probleem zich voordoet, de lange periode waarin dit speelt en daarbij de enorme verschillen in vergoedingen die werden aangetroffen hebben ook een verstorende werking op het aanbod van zorgpolissen. Alle hieronder genoemde verzekeringen en zorgpolissen bieden een verzekeringsproduct aan die niet die dekking geeft welke verzekerden op basis van de polisvoorwaarden mogen verwachten.
Gezien de breed gedragen wijze waarop deze vergoedingen worden gepubliceerd is het niet langer houdbaar vergoedingen op basis van gecontracteerde tarieven aan te bieden. Wij hebben er bij de NZa op aangedrongen dat deze ‘praktijknorm’ per direct dient te worden gestopt en vergoedingen niet langer meer op contractafspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar mogen worden gebaseerd.
De NZa heeft inmiddels laten weten dat ze een uitgebreid onderzoek zijn gestart.
Achmea, hoofdverzekeraar/risicodrager voor:
→ Zilveren Kruis Basis Budget
→ Zilveren Kruis Basis Zeker
→ Avéro Achmea
→ FBTO
→ Ik! Zorg Plan Natura
→ Interpolis ZorgActief polis
→ OZF
→ Pro Life Natura (Principe Polis)
→ ZieZo (Zilveren Kruis)
VGZ, hoofdverzekeraar/risicodrager voor:
→ VGZ Goede keuze
→ VGZ Ruime keuze
→ Besured Ruime Keuze
→ Bewuzt Basisverzekering
→ IZA Zorgverzekeraar
→ IZZ Zorgverzekeraar
→ National Academic
→ Promovendum
→ Univé Zorg Select
→ Univé Zorg Geregeld
→ Univé ZEKUR
CZ , hoofdverzekeraar/risicodrager voor:
→ Zorgbewust polis
→ Zorg-op-maat polis
→ CZdirect
Menzis , hoofdverzekeraar/risicodrager voor:
→ Menzis Basis
→ Menzis Basis voordelig
→ HEMA
→ Anderzorg
Zorg en Zekerheid:
→ Zorg en Zekerheid Zorg Zeker polis
→ Zorg en Zekerheid Zorg gemak polis
ENO, hoofdverzekeraar/risicodrager voor:
→ Salland ZorgDirect
→ Hollandzorg
Download hier het volledige document.
